牽手公立醫(yī)院平安健康險(xiǎn)探索管理式醫(yī)療

2016-10-24 15:13| 發(fā)布者: 解剛| 查看: 702| 評(píng)論: 0|來自: 經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)

這一次，平安健康險(xiǎn)把合作的對(duì)象指向了公立醫(yī)院。

　　10月19日，平安健康險(xiǎn)與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，合作探索公立醫(yī)院管理式醫(yī)療模式，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)、專家服務(wù)、健康管理服務(wù)、增值服務(wù)，同時(shí)在支付、服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)控制模式上做創(chuàng)新探索�！拔覀兒歪t(yī)院合作，更多是激勵(lì)機(jī)制的設(shè)置，一個(gè)制衡和模式，最終能達(dá)到成本和效率最優(yōu)。并非一味控制成本，如果一味控制成本，追求便宜，不僅可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)院也會(huì)失去合作動(dòng)力。通過診療分析，判斷哪些做的好，利用優(yōu)劣分析工具，判斷哪些醫(yī)療方案更合適，核心是提升效率�！逼桨步】惦U(xiǎn)總經(jīng)理毛偉標(biāo)對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示。

　　管理式醫(yī)療探索

　　實(shí)際上，平安健康險(xiǎn)先前已經(jīng)與一些相對(duì)高端優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進(jìn)行管理式醫(yī)療服務(wù)的合作，但這一次合作的對(duì)象是由深圳市政府按照三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)投資新建的市屬公立醫(yī)院，其意義顯然不同。

　　具體而言，雙方合作中的醫(yī)療服務(wù)，將為參保人提供因意外、疾病、生育等特色醫(yī)療服務(wù)；專家服務(wù)即為南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院的專家資源，為參保人提供診療意見、專家顧問咨詢、遠(yuǎn)程診療等；健康管理服務(wù)將提供體檢、免疫、康復(fù)、健康檔案等管理和服務(wù)；增值服務(wù)將提供平安VIP客戶的綠色通道、專家預(yù)約、手術(shù)安排等。

　　同時(shí)，雙方合作也在三大模式上做創(chuàng)新探索，如在支付領(lǐng)域，雙方將針對(duì)不同類型的醫(yī)療費(fèi)用嘗試不同的結(jié)算模式，如按人頭包干、按病種付費(fèi)的模式，共同控制醫(yī)療支出；服務(wù)領(lǐng)域上，雙方將實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算、并實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)預(yù)約、線上問診、健康管理、康復(fù)護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)控制領(lǐng)域，雙方在合法合規(guī)的前提下，共同推進(jìn)數(shù)據(jù)分析，提升運(yùn)營與服務(wù)效率的同時(shí)，共同探索建立先進(jìn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系。

　　管理式醫(yī)療保險(xiǎn)起源于上世紀(jì)60年代的美國。它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。

　　而現(xiàn)如今中國大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行的是買單式健康保險(xiǎn)，其即為投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司被動(dòng)地按照醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格進(jìn)行賠償。醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程。

　　由于健康險(xiǎn)中的投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，彼此間掌握的信息也不對(duì)稱，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

　　對(duì)于健康保險(xiǎn)來說，保險(xiǎn)公司經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)�！熬歪t(yī)事件”從疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈到出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。在這個(gè)過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長短、治療方案、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的多少等起著重要作用，而保險(xiǎn)公司難以介入到醫(yī)療服務(wù)過程之中，無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性認(rèn)定與審核，難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而就平安健康險(xiǎn)如何介入醫(yī)療過程，毛偉標(biāo)向記者解釋，從大的方面，需要判斷治療得合不合理。例如針對(duì)某一個(gè)病種，會(huì)分析診療方案、成本，哪些醫(yī)院效率高，哪些醫(yī)院效率低，通過提升醫(yī)療效率來保證醫(yī)療質(zhì)量。這需要把很多診療案例放在一起，分析每一種案例，比較其復(fù)雜程度和成本，看誰的效率高、質(zhì)量高。既要保證醫(yī)療質(zhì)量和效率、患者的滿意度，又要控制醫(yī)療成本和不合理的支出。

　　毛偉標(biāo)表示，站在保險(xiǎn)公司的角度，主要面臨理賠風(fēng)險(xiǎn)。在沒有任何數(shù)據(jù)、定價(jià)基礎(chǔ)的支持下，保險(xiǎn)公司會(huì)出現(xiàn)賠付比定價(jià)高很多的情況；而當(dāng)下隨著人口老齡化，醫(yī)療成本的增加，醫(yī)療通脹也成為風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，需要一種機(jī)制管理好風(fēng)險(xiǎn)。通過和服務(wù)方合作，設(shè)置一個(gè)機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助去控制風(fēng)險(xiǎn)。

　　數(shù)據(jù)共享是挑戰(zhàn)

　　近年來，不斷出臺(tái)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)改的政策、伴隨老齡化社會(huì)到來持續(xù)攀升的醫(yī)療費(fèi)用給個(gè)人及社保帶來的沉重負(fù)擔(dān)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)與公立醫(yī)院能夠達(dá)成合作的驅(qū)動(dòng)因素。

　　長江證券(000783,買入)的研報(bào)提到，當(dāng)前我國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，政府、社會(huì)、個(gè)人支出占比30%、35.6%和34.3%，健康險(xiǎn)賠付占比不足1%。未來結(jié)構(gòu)變化中降低個(gè)人付費(fèi)至30%，同時(shí)會(huì)適當(dāng)增加政府和社會(huì)支出占比，預(yù)期社會(huì)支出中商保支出比重會(huì)增加。

　　該研報(bào)進(jìn)而指出，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生總支出約3萬億，個(gè)人支出減少4個(gè)百分點(diǎn)意味著1200億元會(huì)由政府和社會(huì)負(fù)擔(dān)，假設(shè)其中50%由社會(huì)中的商保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，則醫(yī)療健康(愛基,凈值,資訊)險(xiǎn)的潛在空間為600億元/年，當(dāng)前健康險(xiǎn)1500億元/年，相當(dāng)于40%的增量空間，健康險(xiǎn)市場(chǎng)空間巨大增速將維持在40%以上預(yù)計(jì)在2020年健康險(xiǎn)市場(chǎng)增長至萬億。

　　平安健康險(xiǎn)董事長兼CEO楊錚表示，“平安健康險(xiǎn)從成立到現(xiàn)在，有10年的時(shí)間。但是過往，我們無法和醫(yī)院，無法和數(shù)據(jù)發(fā)生更多的關(guān)聯(lián)，我們更多的是在小范圍，高端醫(yī)療方面進(jìn)行探索，客戶群比較小。這幾年，因?yàn)閲艺麄€(gè)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的發(fā)展，老百姓(603883,買入)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求也發(fā)生很多的變化。同時(shí)，結(jié)合目前國際的經(jīng)驗(yàn)來看，根據(jù)我們的判斷，未來在中國健康保險(xiǎn)這個(gè)領(lǐng)域一定是走商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院相結(jié)合的道路�！�

　　盡管市場(chǎng)前景廣闊，但新事物的成長也并非一帆風(fēng)順。毛偉標(biāo)提到，做信息化、搜集數(shù)據(jù)，是為了更好地做業(yè)務(wù)，判斷也更有依據(jù)。產(chǎn)品更有需求，服務(wù)更到位，醫(yī)院也能更了解病人，保險(xiǎn)公司也能更明白服務(wù)方的一些問題。風(fēng)險(xiǎn)管理、服務(wù)、都是基于數(shù)據(jù)這些結(jié)果。但是對(duì)于其提到的起到關(guān)鍵作用的數(shù)據(jù)而言，在記者向雙方提出數(shù)據(jù)是否共享的問題時(shí)，醫(yī)院方面并未作出正面回復(fù)，只是援引法律支持。

　　同時(shí)平安健康險(xiǎn)董事長兼CEO楊錚表示：“目前不太關(guān)注盈利、風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)階段沒有更多的數(shù)據(jù)來支撐我們的利益究竟應(yīng)該怎么分，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該怎么擔(dān)，我們希望通過雙方的高度合作，一方面發(fā)揮平安的優(yōu)勢(shì)，平安有眾多的客戶，來做這樣的試點(diǎn)；另一方面，結(jié)合醫(yī)院的疾病分類的體系，包括按病種付費(fèi)方式，我們進(jìn)行不斷的測(cè)試。但是我相信我們的合作一定會(huì)通過數(shù)據(jù)來達(dá)成協(xié)議，可能過了一年半載回過來講這個(gè)話題，可能會(huì)比較合理�！�